中医百科概述
是指由颅脑外伤或其他病因形成的积聚于硬脑膜与脑蛛网膜之间的血肿
主要表现为头痛、呕吐、肢体活动不利、嗜睡、昏迷，严重者可导致死亡
发病主要与头部外伤、凝血功能障碍有关
手术治疗为主，辅以药物及康复治疗
定义
硬脑膜下血肿是多是由于颅脑外伤、出血性脑血管病或凝血功能障碍等原因引起出血，在硬脑膜下腔形成血肿。
硬脑膜贴附于颅骨的内表面，其内层与脑蛛网膜之间的间隙称为硬膜下间隙。
硬膜下出血在脑蛛网膜和硬脑膜之间的腔隙内蓄积形成血肿，产生占位效应颅内压升高，并对脑组织产生压迫，导致神经功能障碍，严重者脑组织移位引起脑疝。
常表现为头痛、呕吐、血肿对侧肢体活动不利、意识障碍、昏迷，严重者可导致脑疝致人死亡。
分类
按症状出现时间分类
根据受伤以后血肿发生的时间，硬脑膜下血肿可以分成三种：
急性硬脑膜下血肿：发病在3日内，最常见，约占全部病例的70%，病情发展迅速，是颅脑损伤死亡的主要原因之一。
亚急性硬脑膜下血肿：发病在3日后到3周内，病因与急性硬脑膜下血肿相同。
慢性硬脑膜下血肿：发病超过3周，占10％～30％%，外伤史多轻微甚至不明显。
按是否伴有脑挫裂伤分类
复合型硬脑膜下血肿：多由脑挫裂伤导致脑皮质动、静脉出血。
单纯型硬脑膜下血肿：因桥静脉或静脉窦断裂出血，范围较广，可不伴有脑挫裂伤。
发病情况
硬脑膜下血肿是颅脑损伤中最常见的一种颅内血肿类型，占外伤性颅内血肿的40%。
病因
致病原因
急性、亚急性硬脑膜下血肿
出血主要是因为头部外伤导致脑挫裂伤，引起脑皮质血管破裂，大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致。
部分情况下，是由于出血性脑血管病，如动脉瘤破裂，脑动静脉畸形破裂，脑出血，血液流入硬脑膜下形成血肿。
少数情况下可为凝血功能障碍，形成硬脑膜下血肿。
慢性硬脑膜下血肿
出血来源和发病机制尚不完全清楚。
多发于老年人，绝大多数有轻微头部外伤史。
极少部分病人无外伤，可能与长期服用抗凝药物、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等相关。
高危人群
硬脑膜下血肿可发生在任何人群，但以下些人群的发病风险更高：
老年人：老年人发生脑萎缩的概率较高，颅骨与脑组织之间的空间变宽，其间的细小静脉受到拉伸，容易被轻微的头部受力所撕裂。
婴幼儿：婴幼儿颈部肌肉力量较弱，当受到用力摇晃时，对颅内组织的冲击力较大，容易会出现硬膜下血肿，也称为“摇晃婴儿综合征”。
从事高风险工作或强对抗性运动者（如建筑工人、拳击运动员）：受到头部外伤风险较高。
长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物者，如华法林、阿司匹林等：易发生颅内出血，且出血难以停止。
患有凝血障碍、维生素缺乏、脑血管畸形疾病，如血友病、维生素K及维生素C缺乏症、脑动静脉畸形：易发生颅内出血，且出血难以停止。
存在肝功能损害，长期大量饮酒者：大量饮酒或肝功能受损会导致肝脏无法产生足够的蛋白质来帮助血液凝结，一旦发生颅内出血，则难以停止。
症状
主要症状
意识障碍
常见的意识障碍可表现为以下形式：
嗜睡：是一种超出正常的困倦，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
昏睡：接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下，如针刺、大声呼叫，可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
昏迷：貌似进入睡眠状态，不能自主活动，对疼痛、声音等外界刺激无应答。
急性复合型血肿患者多表现为头部外伤后持续昏迷或昏迷越来越严重。
亚急性或单纯型血肿患者可在头部外伤后发生即刻昏迷，随后可有短暂的清醒，通常称为“中间清醒期”，但是神志恢复情况较差。
神经系统症状
偏瘫：血肿对侧面部及肢体力量减弱、活动不便，如口角歪斜、上肢抬起物体感到费力或不能抬起、走路拖曳，也可出现一侧肢体完全瘫痪，不能活动。
失语：如血肿在左侧颞顶部，可对语言的理解、表达能力受到影响，可表现为说不出、听不懂等表现。
伤后如立即出现以上表现，多因脑挫裂伤所致；如为逐渐出现，则是血肿压迫功能区或脑疝的表现。
脑疝及瞳孔改变：严重和较大的硬脑膜下血肿，会发生脑疝，早期出现血肿侧瞳孔缩小，随即转为瞳孔散大，血肿对侧肢体偏瘫，昏迷程度加深，严重时可出现双侧瞳孔散大。
复合型血肿病情进展迅速，容易引起脑疝而出现瞳孔改变，单纯型或亚急性血肿瞳孔变化出现较晚。
精神、认知症状
多见于慢性硬脑膜下血肿患者。
可表现为注意力分散、情绪暴躁、记忆力减退等。
严重时可出现情感淡漠、痴呆等。
颅内压增高
表现为头痛、恶心、呕吐，躁动不安，血压升高、心率及呼吸缓慢等。
并发症
癫痫
硬脑膜下血肿造成脑组织受损后，大脑的神经细胞会出现突发性的异常放电，可能会导致癫痫。
可表现为突然发生的双眼发直，牙关紧闭，口吐白沫，面唇发绀，全身抽搐，严重者有呼吸暂停等。
消化道应激性溃疡
硬脑膜下血肿急性期的应激反应，可造成的消化道黏膜损伤、溃疡、出血。有长期服用抗血小板药物、抗凝药物以及消化道溃疡病史的患者更易发生。
表现为柏油样黑便，呕吐咖啡色液体，患者面色苍白，血常规显示血红蛋白进行性下降。
肺部并发症
出现意识障碍的急性硬脑膜下血肿患者，因吞咽反射、呛咳反射等气道防御反应减弱或消失，加之卧床时呼吸道分泌物、痰液排出不畅，容易导致肺部并发症。
表现为呼吸急促、有喘鸣声，口唇发紫。心电监护显示血氧饱和度下降，严重者会导致呼吸衰竭。
深静脉血栓
因肢体瘫痪，长期卧床，可引起下肢静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞，突然出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血，血压下降，休克等，危及生命。
压疮
患者可因昏迷、长期卧床而引起皮肤压力性损伤，即压疮。
表现为受压部位发红、发紫、水疱、破溃等。
就医
就医科室
神经外科
头部外伤后出现头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状时，建议及时就医。
急诊科
头部外伤后突发嗜睡、昏迷等症状，建议尽快或拨打120急救电话或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议减少搬动及活动，由家人陪同就诊，不要自行前往。
即使患者已由昏迷自行清醒，仍需尽快就医，避免因“中间清醒期”延误就医时间。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛、头晕、恶心或呕吐？
有失语、肢体无力？
有嗜睡、昏睡、昏迷表现？
症状最先出现的时间，每次大概持续多长时间？
有无加重或者缓解的因素？
病史清单
什么时间受伤？具体哪些部位受伤？
什么原因导致受伤？
婴幼儿是否受到过用力摇晃？
是否长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物？
是否患有凝血障碍、维生素缺乏疾病？
是否存在肝功能损害或有长期大量饮酒史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、头颅核磁共振检查（MRI）、脑血管造影检查。
实验室检查：凝血功能检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。
抗凝药物：华法林，低分子肝素等。
诊断
诊断依据
病史
有头部外伤史。
婴幼儿受到过用力摇晃。
长期服用抗凝药物或抗血小板聚集药物。
患有凝血障碍、维生素缺乏疾病。
存在肝功能损害或有长期大量饮酒史。
临床表现
症状
常表现为头部外伤后出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语等。
体征
生命体征：检查呼吸、脉搏、心率、血压、瞳孔大小是否正常、稳定。
对头部外伤患者需检查头部有无开放性伤口、伤口范围、深度及有无异物残留，颅骨有无凹陷，眼、耳、鼻及口腔有无出血和脑脊液（清水样）液体溢出。
意识状态的评估主要包括患者是否能自动睁眼、呼唤睁眼、刺激睁眼，不睁眼；对指令性语言的反应情况；是否有肢体的自主运动来综合判断。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
对处于急性头部外伤患者应特别注意有无身体其他部位损伤。
实验室检查
检查目的：了解发病原因，患者全身状态。
常见项目：血常规、生化检查、凝血功能等。
常见结果：部分患者可能存在凝血功能障碍、肝功能异常。
注意事项：需要定期复查，肝功能检查需空腹检查。
影像学检查
头部CT、头颅磁共振检查（MRI）
检查目的：判断病灶的性质、部位、大小、对周围脑结构的影响。
检查结果：在颅骨和脑组织之间可见新月形病灶，周围组织可出现水肿、严重时可出现同侧脑室受压、中线结构向对侧移位（脑疝）。
注意事项
CT检查简便快速、通常作为急诊首选，但检查有一定辐射量，儿童、孕妇不宜使用。
MRI能对硬脑膜下血肿的部位做出详细的诊断以及伴随的其他神经科病变。但检查时间较长，需要病人配合。
MRI检查室不能将任何金属物品带入检查室，包括手机、钥匙、项链、耳环、手表、内衣的钢圈等。有假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，根据具体磁共振设备的场强决定是否能行MRI检查。
数字减影血管造影（DSA）
检查目的：当临床怀疑出血与脑血管疾病有关时，通过股动脉介入导管，注射造影剂进行造影，可让颅内动脉瘤、畸形血管团显影。
注意事项
检查前6小时不要吃东西、喝水。
检查前如口服二甲双胍，需停止服用48小时。
检查前需要进行碘过敏试验，防止造影剂过敏。
脑电图检查
检查目的：对于出现癫痫发作的患者，确诊癫痫发作以及发作类型。
检查结果：可出现棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等癫痫发作特有的波形。
注意事项
检查过程中保持安静、放松。
听从医生的指令，进行睁眼、闭眼、加快呼吸频率等。
不能携带手机等电子产品。
鉴别诊断
硬脑膜下积液
相似点
均可在头部外伤后出现昏迷、偏瘫、头痛、呕吐等症状。
具有与硬膜下血肿相似的占位效应。
不同点
硬脑膜下血肿症状发展较快，硬膜下积液症状发展较慢。
单纯从临床表现难以鉴别，多通过影像学检查判断。
硬脑膜下积液CT表现为新月形低密度影，而血肿则为高密度或等密度影。
硬膜外血肿
相似点：均可在头部外伤后出现昏迷、偏瘫、头痛、呕吐等症状。
不同点
硬脑膜外血肿更容易发生典型昏迷-中间清醒期-昏迷过程。
影像学显示硬脑膜外血肿为双凸形或梭形边缘清晰的病灶，多见于着力部位并伴有颅骨骨折，血肿很少跨越颅缝。
大脑半球占位病变
相似点：均可出现偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状。
不同点
脑内血肿、脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬脑膜下血肿发生混淆。
大脑半球占位病变无头部外伤史，病史较长，肢体无力、瘫痪、失语等局限性神经功能障碍表现较为明显，意识障碍出现较晚，且无昏迷-中间清醒期-昏迷过程。
头颅CT、MRI可明确显示颅内占位的性质、部位、占位内出血、钙化以及扩散程度。
阿尔茨海默病
相似点：慢性硬膜下血肿多见于老年人，可无明显头部外伤史，和阿尔茨海默病均可出现注意力分散、记忆力减退、情感淡漠、痴呆等表现。
不同点
阿尔茨海默病病情进展更缓慢，可发展数年或数十年。
影像学检查可出现颞叶、海马区脑萎缩，无新月形血肿表现。
治疗
治疗目的：清除或控制血肿发展、减轻脑损伤，避免并发症、后遗症的发生。
治疗原则：手术治疗为主，配合药物及康复治疗。
支持治疗
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
头部抬高15～30°，减轻脑水肿。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水，通过静脉输液途径进行营养支持。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
使用长弹力袜、充气压迫装置预防下肢深静脉血栓。
药物治疗
适用人群
对高龄、全身情况差、难以耐受手术者。
慢性硬脑膜下血肿，血肿体积较小时且无明显意识障碍者。
手术前后的辅助治疗。
药物类型
脱水治疗
治疗目的：缓解脑水肿、降低颅内压。
常用药物：甘露醇、白蛋白、高渗透压生理盐水、地塞米松等。
注意事项
在用药期间需要监测尿量、电解质、血糖。
避免出现低钠血症、肾功能损伤、血糖异常等。
抗癫痫治疗
治疗目的：减少癫痫发作。
常用药物：丙戊酸钠、乙琥胺、拉莫三嗪、卡马西平等。
注意事项
可能会出现心律失常、房室传导阻滞、骨髓抑制、肝肾功能损伤、低钠血症、皮疹等不良反应。
用药期间需严格遵照医生要求，禁止擅自停药、减药或改药。
其他药物
对于慢性硬膜下血肿患者，还可使用以下药物：
地塞米松：抑制或减少炎症反应。
氨甲环酸：抑制纤维蛋白溶解和炎症反应，具有止血作用。
阿托伐他汀：促进血肿包膜成熟新生血管形成，减轻炎症反应。
手术治疗
手术指征
急性硬膜下血肿较大，有占位效应，脑中线移位，出现脑疝。
硬膜下血肿伴有脑挫裂伤，引起脑疝风险较高。
昏迷或意识状态持续变差，颅内压增高，病情进展迅速。
手术方式
急性、亚急性硬膜下血肿：根据血肿大小及是否伴有脑挫裂伤，颅内高压，可选择开颅血肿清除术，开颅血肿清除去骨瓣减压术，或开颅血肿清除及内减压术。
慢性硬膜下血肿：颅骨钻孔血肿冲洗置管引流术、开颅硬膜下包膜切除术。
术后注意事项
急性硬脑膜下血肿手术后需要神经重症监护治疗。
慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后，根据病情可去枕平卧，头偏向患侧，手术处向下。
避免用力擤鼻涕、打喷嚏或用力排便、剧烈咳嗽等。
康复治疗
对遗留语言、运动或智力障碍的患者，可在病情平稳后进行康复治疗。
主要内容包括言语治疗、肢体功能训练、认知功能训练等，逐步恢复生活自理能力。
预后
治愈情况
急性硬脑膜下血肿患者病情危重，死亡率高达50%~90%。
亚急性硬膜下血肿患者病情较缓，脑损伤程度相对较轻，预后相对较好。
慢性硬脑膜下血肿复发率10.7%~14%，死亡率3.5%~12%，大多数预后良好。
预后因素
以下因素提示预后不良：
发病后迅速出现昏迷。
瞳孔散大或无反应。
老年人。
血肿体积大，中线移位明显。
合并有硬脑膜外血肿、脑挫裂伤等脑损伤。
全身状态差、治疗不及时、术后持续存在高颅内压。
危害性
遗留肢体无力、瘫痪，导致长期卧床，生活质量严重下降。
严重意识障碍可发展为植物状态（植物人）。
癫痫发作时容易出现摔倒、车祸、烧伤等意外，导致骨折、脑外伤等。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、易消化为主，可适当食用鸡蛋羹、面条汤等。
增加蛋白的摄入，如牛奶、瘦肉等。
多吃富含组纤维的食物，预防便秘。
避免吸烟、饮酒。
生活管理
避免劳累，保证充足的睡眠时间。
避免过度用力、憋气，保持大便通畅，避免便秘。
卧床患者需每2～3小时翻身一次，避免皮肤长时间受压。
病情稳定后可在医师指导下先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
保持乐观情绪，减少焦虑、抑郁情绪，避免情绪波动过大。
病情监测
密切观察患者意识障碍、头痛、恶心、呕吐、肢体无力等症状变化。
遵医嘱定期复查，病情稳定后每1～3个月需要复查一次，应随访3～6个月。
常见复查项目：凝血功能、肝功能、头颅CT/MRI。
预防
注意生活、生产、交通安全，不酗酒，工作时按要求佩戴头盔，坐汽车时系好安全带。
参加拳击、打篮球、踢足球等对抗性运动时，做好防护，避免头部受伤。
护理婴幼儿时动作要轻柔，避免头颈部突然、大力的活动。
发现脑动静脉畸形、凝血障碍、维生素缺乏、肝功能损害等疾病时应积极治疗，密切监测病情发展。
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