中医百科概述
发生在颅骨底部的骨折
常见表现有“熊猫眼”，头痛，呕吐，鼻腔、外耳道流液
多由暴力、外伤引起
大多数患者以预防颅内感染治疗为主，少数患者需手术治疗
定义
颅底骨折是一种常见的颅骨骨折类型。
当颅骨受到外界暴力时，暴力可沿颅盖延伸至颅底，或头颅挤压伤间接导致颅底骨结构发生改变，完整性、连续性受到破坏。
颅底骨折形态以线性为主，可以仅限于某一范围，亦可横行穿过多处。
患者多表现为头痛、头晕、呕吐、肢体无力等症状。随受力部位不同还会出现眼结膜出血（红血丝），眼睑、颞部（太阳穴）或耳后淤青，鼻腔、外耳道流出清亮或血性液体等症状。
分型或分类
按骨折部位分类
按颅底骨折的部位，可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。
颅前窝骨折可简单理解为骨折发生在颅骨底部前1/3处。主要包括额骨水平部（眶顶）和筛骨。
颅中窝骨折可简单理解为骨折发生在颅骨底部中1/3处。主要包括蝶骨和颞骨。
颅后窝骨折可简单理解为骨折发生在颅骨底部后1/3处。主要包括岩骨和枕骨基底部。
按骨折是否与外界相通分类
闭合性骨折，骨折部位与外界环境不相通。
开放性骨折（内开放性），颅底骨折可引起硬脑膜破裂，通过颅骨底部的多个孔道、鼻窦、耳道与外界相通，引起外伤性气颅或脑脊液漏。
发病情况
颅底骨折在所有颅骨骨折中占19%～21%，在所有颅脑损伤中占4%。
病因
致病原因
颅底骨折多因为颅骨受到暴力作用而导致结构发生改变。
主要是钝性外力损伤，如交通事故、工伤事故、高处坠落、高空坠物砸伤、摔伤、斗殴事件等，少数由头颅挤压伤引起。
发病机制
颅骨的内板和外板、颅盖与颅底处骨质增厚的部分，能在一定程度上发生形变、对抗外力，起到防护颅脑损伤的作用。
头骨犹如具有弹性的半球体，颅盖部呈弧面，颅底部如底面。在头骨表面任何部位加压，均可传导至弧面（颅盖）和底面（颅底）。
当外力超过上述结构的抵抗上限时，就会发生骨折。
无论暴力作用在颅骨什么部位，只要引起了整体较大幅度变形，就可能发生颅底骨折；颅骨遭受挤压时也往往造成颅底骨折。
由于颅底部骨质与硬脑膜结合紧密且邻近鼻窦、内耳，因此骨折常造成硬脑膜撕裂，蛛网膜下腔与外界沟通，脑脊液从鼻腔、外耳道流出。
颅底孔道众多，有很多脑神经出入，骨折可引起这些神经的损伤。
颅底部毗邻脑干、小脑、延髓，可引起这些脑组织的损伤。
症状
主要症状
颅底骨折的临床表现主要有耳、鼻出血或脑脊液漏，脑神经损伤，皮下或黏膜淤血。不同骨折部位表现有所差异。
颅前窝骨折
鼻孔内流出血液（鼻血），清亮或红色液体（脑脊液）。
眼睑和球结膜下形成淤血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。
嗅神经损伤，引起嗅觉减退或消失。
颅中窝骨折
口腔、鼻孔、外耳道流出血液和脑脊液。
面神经损伤引起面瘫，口眼歪斜。
听神经损伤引起听力下降。
视神经损伤引起视力下降，失明。
动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤，引起斜视、眼球运动受限。
颅后窝骨折
耳后（乳突）和枕部引起皮下淤血（Battle征），或在咽后壁发现黏膜下淤血。
舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤引起味觉下降，舌头不灵活，伸舌偏斜等表现。
并发症
颅脑损伤、颅内血肿
颅底骨折可合并或引起颅内出血、小脑、脑干、延髓损伤可引起神经功能障碍。
表现为肢体无力，运动不协调，呼吸困难，血压不稳定，严重者甚至昏迷，危及生命。
颅内感染
开放性颅底部骨折，可引起颅内感染，出现发热、寒战、头痛、呕吐、癫痫、肢体瘫痪、昏迷等症状。
就医
就医科室
神经外科
当头部受伤，出现“熊猫眼”、头痛、鼻腔、外耳道流出清亮或血性液体时，应及时前往医院神经外科就诊。
急诊科
对于头部受伤严重的患者，若出现肢体活动不利、视物模糊、癫痫发作、昏迷等症状，应立即前往急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量详细回溯受伤的时间、具体经过、出现的不适、病情变化、其他病史等信息，以便给医生更多参考。
若患者伤情较重或行动不便，建议家属陪同就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头皮损伤及伤口？
有无头晕、恶心、呕吐、意识不清等不适？
有无口、鼻腔外耳道出血或液体流出？
眼周与耳后是否有瘀斑？
是否存在身体及四肢感觉、活动异常，有无疼痛及异常活动？
是否存在视力减退、眼球活动异常、嗅觉减退或消失等症状？
上述不适的出现、加重、缓解与受伤时间的关系？
病史清单
是否受到头部外伤，受伤的时间、具体经过如何？
受伤后有无医院就诊及处理措施？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
头颅CT和磁共振（MRI）、实验室检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止血药物：氨甲环酸、氨甲苯酸、维生素K等。
抗感染药物：头孢曲松、万古霉素等。
诊断
诊断依据
病史
有头部外伤史，包括碰撞、挤压、击打、摔跌、砸伤等。
症状
患者可出现头痛头晕、恶心呕吐。
眼周与耳后瘀斑，口、鼻腔外耳道出血或有血性液体流出。
视力减退、眼球活动异常、嗅觉减退或消失、肢体感觉及活动障碍。
查体
医生主要进行生命体征、头皮、颅神经、肢体运动及感觉的检查。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
头皮检查：通过视诊、触诊，明确有无瘀斑、血肿、压痛、头皮血肿、裂伤、肿胀，颅骨下陷。
颅神经功能检查：配合医生完成视力检查、嗅觉检查、眼球运动、睁闭眼、鼓腮、吞咽等一系列动作和测试，判断颅神经功能是否受损。
肌肉力量：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
实验室检查
检查目的：评估身体整体情况，如是否有感染、炎症、贫血、凝血功能障碍等，为手术做准备。
常见项目：血常规、血型、血糖、肝肾功能、电解质、凝血检查、术前五项检查。
注意事项：部分检查需要在空腹时进行。
头颅CT检查
清晰、快捷，为急诊首选检查项目，尤其是薄层CT扫描。
可清晰地显示骨折部位、骨折缝隙的大小、走行方向、血肿，受累肿胀的肌肉。
检查时应去除头颈部佩戴首饰，并保持静止。有一定辐射性，孕妇、儿童慎用。
头颅磁共振检查（MRI）
对脑组织、颅神经等组织的分辨率较好，但是对于颅底骨折显影较差，不用于颅脑外伤的急诊检查，但有助于明确脑组织损伤，判断脑脊液漏的位置。
注意事项：检查时间较长，适合于病情稳定的患者。检查前需提前去除身上的金属或磁性物品；体内如有心脏起搏器、金属或磁性物者不能进行检查。
鉴别诊断
不同部位的颅底骨折
表1.不同部位的颅底骨折之间的鉴别
| 骨折部位 | 软组织损伤 | 脑神经损伤 | 脑脊液漏 | 脑损伤 |
|---|---|---|---|---|
| 颅前窝 | 眼睑青肿、球结膜下淤血 | 视觉、嗅觉下降 | 由鼻腔流出 | 额叶底部损伤 |
| 颅中窝 | 太阳穴淤血及压痛 | 面瘫、听力下降、眼球不能外展 | 由外耳道流出 | 颞叶底部及颞尖损伤 |
| 颅后窝 | 耳后及颈部淤血，颈肌坚硬及压痛 | 少数出现味觉下降，舌头不灵活，伸舌偏斜 | 外溢至耳后皮下 | 小脑、脑干、延髓损伤 |
眼眶损伤
相似点：都可以引起眶周瘀斑，表现为“熊猫眼”。
不同点
眼眶损伤主要表现一侧、局部肿胀，消肿后可淤青可扩散到双侧眶周。
CT检查可见损伤主要在眶周，如上颌骨、颧骨等骨折，无前颅底骨折。
中耳炎及鼻窦炎
相似点：均可出现外耳道、鼻孔流液的表现。
不同点
中耳炎、鼻窦炎无外伤史，患者可与听力下降、耳痛、鼻塞等表现，流出液体多为脓性。
头颅CT检查无颅底骨折表现。
治疗
治疗目的：缓解症状、避免骨折引起或加重颅脑损伤。
治疗原则：轻症患者通常无需特殊治疗，合并脑损伤时以药物及手术治疗为主。
一般治疗
较轻的闭合性颅底骨折一般无需特殊处理，卧床休息后可逐渐好转。
脑脊液漏者不可填塞鼻孔、外耳道，应保持五官清洁，取患侧卧位或平卧位休息。如神志清楚，可头高位卧床2周，多能自行愈合，如超过4周不愈合则考虑手术治疗。
合并颅脑损伤患者，需监测生命体征及神志、瞳孔变化。
药物治疗
抗感染药物
出现脑脊液漏者，可使用抗生素预防、治疗感染，但忌行冲洗。
常用药物：头孢曲松、万古霉素等。
注意事项：过敏者慎用，可能引起肝肾功能损伤。
其他药物
镇痛药物，如双氯芬酸、塞莱希布、氨酚羟考酮等，可缓解疼痛。
神经营养药物，如维生素B1、维生素B12、甲钴胺等，可用于出现颅神经损伤者。
止血药物，如氨甲环酸、氨甲苯酸、维生素K等，可用于预防或减轻颅内血肿。
手术治疗
手术适应证
对伤后出现视力减退者，应争取在24小时内进行视神经探查减压术。
脑脊液漏持续4周以上仍未愈合者，需进行手术修补漏口。
并发海绵窦动静脉瘘或假性动脉瘤时，可行介入手术栓塞瘘口或动脉瘤。
颅后窝出现呼吸功能紊乱或延髓受压时应早行气管切开术、颅骨牵引，必要时人工辅助呼吸。
术后注意事项
术后注意避免洗头与抓挠伤口，按照医生要求定期更换敷料与拆线。
有脑脊液漏的患者术后避免抠鼻、用力、憋气，应取患侧卧位或平卧位，如神志清楚，可头高位卧床。
治疗进展
近年来，随着内镜手术技术飞速发展，已可利用颅底的神经、血管出入口等自然孔道或在影像引导下进行精准的颅底神经内镜手术。
如经鼻神经内镜可治疗脑脊液鼻漏、视神经管减压，具有创伤小、定位准确、视野显露佳、成功率高等优点。
预后
治愈情况
颅底骨折的治愈情况与骨折部位，病情严重程度，是否合并脑损伤，治疗情况等密切相关。
不合并颅神经、脑损伤的患者基本愈合良好，部分闭合性颅底骨折可自愈。
危害性
骨折损伤颅神经、脑组织，可出现长期头痛、头晕、肢体瘫痪、眼球活动受限等症状，甚至出现长期残疾。
颅底骨折合并脑脊液漏，可能引起颅内感染，危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
饮食方面以少盐、少油、清淡、易消化饮食为主，多吃新鲜果蔬、高蛋白食物。
避免生冷、辛辣、刺激性、需用力咀嚼的食物，忌烟酒。
生活管理
注意休息，避免精神压力过大。有脑脊液漏的患者需绝对卧床（包括大小便、吃饭都不下床），头部抬高。
手术后需注意保护伤口。通常术后1周拆线，拆线前禁止洗头，拆线后3天可清水冲洗头部，1周后方可轻柔揉搓触碰伤口。
尽量避免用力排便、打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽等，防止颅内压升高致使脑脊液逆流。
病情监测及随诊
主要观察患者头痛、呕吐、肢体活动、口鼻耳流液、意识情况等，如发生异常或症状恶化需随时前往医院复诊。
通常需要在发生骨折后1周、2周、4周时间点动态观察病情，防止迟发性颅内出血。
若行手术治疗，术后应隔1个月、3个月定期进行头颅CT复查。
预防
注意生产、生活安全，避免外伤是预防颅底骨折的关键。
出行注意安全，遵守交通规则。
从事矿业、建筑业等行业的人员，工作期间遵守行业规范，佩戴安全头盔，安全绳，避免高空坠物、坠落。
遇事沉着冷静，避免发生打架斗殴。若遭遇暴力伤害时，应注意保护头部。
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