中医百科概述
小儿肝内外胆管闭塞或中断，引起胆汁排出障碍，导致肝纤维化、肝硬化
巩膜、皮肤黄染，大便淡黄或灰白色、肝脏肿大，晚期可有营养不良、腹水等
病因不明，目前认为与围生期感染、炎症及先天性畸形有关
必须手术治疗，肝门空肠吻合术是首选术式，术后患儿70%需在成年前行肝移植
定义
胆道闭锁是胎儿晚期或新生儿期发生的肝内外胆管闭塞或中断，导致胆汁排出障碍、胆汁淤积性肝硬化等一系列严重病理改变，并危及患儿生命的疾病。
肝脏分泌的胆汁主要储存于胆囊内，在进食后，胆囊收缩通过胆管将储存的胆汁排入小肠，帮助脂肪的消化，并帮助人体吸收脂溶性维生素如维生素A、E、D、K。当发生胆道闭锁，胆汁淤积在肝脏可造成肝毒性，导致肝纤维化、肝硬化，并影响脂肪和脂溶性维生素等的吸收，导致营养不良。
流行病学
我国尚缺乏全国流行病学调查研究，学者推测我国可能每年有2000～3000例新发病例。
我国台湾2007～2009年发病率为1.23/万，天津及周边地区2012年发病率为1.39/万。
分型
按照病理分型
胆总管闭锁：肝内胆管及肝管均已形成，但胆总管闭锁，胆囊及胆囊管有胆汁充盈。可通过胆总管或肝总管与消化道吻合治疗，属可吻合型，占总数5%～10%。
肝总管闭锁：肝总管呈闭锁形态，部分肝内胆管有发育，可行肝总管与肠道吻合。占总数2%～5%。
肝门部闭锁：肝门部胆管虽然闭锁，但多数肝内胆管有发育，而肝外胆道结构几乎完全不存在，呈闭锁形态。约占80%～85%。
按照发病特点分型
合并先天性畸形的胆道闭锁：胆道闭锁脾脏畸形综合征（患儿有胆道闭锁，脾脏发育畸形如多脾或脾脏缺如，还常有内脏移位），猫眼综合征（患儿以神经系统、眼、耳发育畸形为主要表现，约31%有胆道闭锁表现）。占总数10%左右。
囊性胆道闭锁：肝外阻塞的胆道结构被囊肿代替。占总数10%左右。
孤立或单发型胆道闭锁：狭义的胆道闭锁仅指这一类型，占总数的80%以上。
病因
致病原因
胆道闭锁的发病原因尚不清楚。目前的研究显示主要与感染、炎症以及先天性发育不良有关。
病毒感染和炎症
围生期（妊娠满28周到产后一周）病毒感染，例如巨细胞病毒、轮状病毒等，与胆道闭锁的发生密切相关。感染所致的炎症病变是导致本病的重要因素，因胆道炎症原因继发梗阻，造成胆道闭锁占80%。
先天性胆道发育异常
胚胎期2～3个月时发育障碍，胆管无空泡化或空泡化不完全，则造成胆道全部或部分闭锁。因先天性胆管发育不良造成胆道闭锁仅占10%，合并或不合并其他先天畸形（例如食管闭锁、肠闭锁）。
发病机制
发病机制尚不清楚。可能与免疫介导的胆管纤维化，导致肝内外胆管管腔狭窄甚至闭锁有关，也可能与先天性胆管形态学异常有关。
目前比较公认的观点是围生期胆道上皮的损伤，可能由病毒所激发，造成机体细胞免疫紊乱（以T细胞免疫为主），随之带来一系列病理改变，如肝脏纤维化、胆管上皮凋亡、细胞内胆汁淤积。
症状
主要症状
黄疸
新生儿出生后黄疸（胆红素升高引起的巩膜、皮肤、黏膜等黄染）延迟消退或退而复现，即在出生后数天内胆红素浓度迅速升高，在新生儿期逐渐下降，2～3周或1个月后再缓慢升高（足月儿>2周，早产儿>3周），皮肤、巩膜由淡黄色逐渐加重直至黄绿色。皮肤可有搔痒抓痕。
大小便颜色异常
新生儿出生后大便颜色可正常，渐由黄白变为灰白色（陶土色）。尿色逐渐加深，呈浓茶或清油样。晚期泪液、唾液也呈明显黄色。
肝脏肿大
小儿出生时肝脏正常，随着黄疸发展，肝脏也逐渐肿大、变硬，可在肋下触碰到。2～3个月后可发展为肝硬化，出现腹部膨胀、腹水、腹壁静脉曲张，脾大，3～4个月肝脏肿大可以到脐下。
全身症状
小儿在生后早期可吃奶良好，发育正常；随着病情发展，1～2个月后可有拒奶、营养状态较差、体重下降、发育迟缓、精神萎靡等。
并发症
营养不良
早期患儿食欲尚可，营养状况大都尚好。晚期体质逐渐虚弱，可发生眼干燥症、佝偻病及出血倾向。
胆汁性肝硬化
随病情发展，小儿出现黄疸加重、无力、腹水增多、腹壁静脉曲张呈“蛇头样”，消化道大出血时出现黑便，发热、嗜睡、昏迷等肝性脑病表现，甚至死亡。
就医
就医科室
小儿外科
当孩子出现身上皮肤黄染，大便颜色变浅甚至如白陶土颜色，尿液颜色为茶色，腹部膨隆异常，呕吐等情况时，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如果孩子有尿便颜色异常，可以用手机拍照，就诊时供医生参考。
配方奶喂养的孩子，最好带上奶瓶和奶粉，以备途中或就医过程中及时喂养。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现皮肤的黄染？身上哪些部位有黄染？是否进行性加重？
有无发热、吃奶不好、吐奶、精神弱、尖叫、肌张力降低、抽搐等症状？
有无尿便颜色异常？
病史清单
有无溶血性疾病家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、C反应蛋白、血生化（肝、肾功能）
影像学检查：腹部超声、胰胆管磁共振成像
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
利胆药：熊去氧胆酸
诊断
疾病诊断
根据病史及在出生1～2个月内出现持续性黄疸、灰白色（陶土色）大便伴肝脏肿大等症状时应考虑胆道闭锁，实验室和影像学检查可辅助诊断。
病史
母亲可能有宫内感染史。
患儿可能有先天性胆管畸形家族史。
临床表现
小儿黄疸退而复现，出生1～2月个内巩膜、皮肤、黏膜持续发黄。
尿液发黄或茶色，大便淡黄、米色或灰白色（陶土色）。
肝脾大，可在肋下或脐周触碰到肿大的肝脏。
可有拒奶、体重下降、营养不良、精神萎靡等表现。
实验室检查
血清胆红素动态检查
每周测定血清胆红素，血清胆红素水平持续不变或进行性上升，血胆红素常达170μmol/L（10 mg/dl）左右，特别是当结合胆红素占总胆红素50%以上时，是诊断胆道闭锁最重要的实验室检查指标。经皮胆红素测定简单无创，可用于做动态监测。
生化检查
γ-谷氨酰转氨酶高峰值高于300 U/L，呈持续性高水平或迅速增高状态对诊断有参考价值。
影像学检查
超声检查
多数B超检查显示肝脏增大，左右肝管和胆总管不可见，胆囊形态不规则、体积较小、充盈不佳甚至不能检出。可进一步通过观察进奶前后胆囊的收缩情况，胆囊收缩在20%以下，则认为胆囊发育异常。
放射性核素检查
胆道闭锁时，放射性标记的99mTc-EHIDA（二乙基乙酰苯胺亚胺二醋酸）因为在肝脏积聚无法抵达肠道，在注射示踪剂6小时后扫描不见肠道显影，提示胆道完全梗阻，胆道闭锁可能性大。与存在梗阻的新生儿肝炎综合征进行鉴别时作用不大，目前临床应用少。
肝活检病理检查
肝脏穿刺标本要求至少包括6个肝小叶结构，准确性依赖病理医生的经验和标本取材。病理特征为肝外胆管表现不同程度的炎症梗阻，大多呈纤维索状；受累胆管狭窄、闭塞，甚至完全缺如。
腹腔镜探查及术中胆管造影
对病程已接近2个月而诊断依然不明者，可剖腹或腹腔镜下胆道造影，有助于胆道闭锁的明确诊断。
其他检查
十二指肠引流液分析
胆道闭锁患儿十二指肠液不含胆汁，化验检查无胆红素或胆酸，但小儿比较痛苦，操作配合上比较困难，临床上大多不采用。
诊断性治疗
对于30天左右的胆汁排泄受阻的患儿，可以进行7天的试验性治疗，包括使用熊去氧胆酸和甲泼尼松等，再次复查胆红素是否有所下降，如果明显下降，可以排除胆道闭锁，提示有婴儿肝炎综合征。
鉴别诊断
婴儿肝炎综合征（新生儿肝炎综合征）
相同点：本病主要发生在新生儿和6个月以内的婴儿。表现为黄疸进行性加重，且有肝大。实验室检查可发现肝脏功能异常，总胆红素增高，以结合胆红素增高为主。
不同点：血清胆红素动态检查，新生儿肝炎患儿的胆红素量曲线随病程趋向下降。通过腹部B超或检测胎儿甲种球蛋白（AFP）也可以与先天性胆道闭锁相鉴别，胆道闭锁AFP降低或呈阴性，而新生儿肝炎综合征时AFP阳性。
先天性胆总管囊肿
相同点：均有阻塞性黄疸，巩膜、皮肤、黏膜、尿液等黄染。
不同点：先天性胆总管囊肿多有上腹间歇性钝痛或绞痛和上腹肿块。B超显示胆总管囊形扩张，X线和钡餐可见右上腹肿块影和胃肠推移情况。静脉胆囊造影有助诊断。
生理性黄疸
相同点：新生儿期巩膜、皮肤、黏膜、尿液等黄染。
不同点：新生儿生理性黄疸，通常在生后2～3天开始逐渐出现巩膜、皮肤等变黄，足月儿大部分在5～7天逐渐消退，一般不超过2周；早产儿可能持续4周。新生儿的精神、吃奶、大小便、发育、睡眠等一般状况良好。新生儿生理性黄疸一般不需要干预，可以自行消退。
新生儿溶血
相同点：新生儿期巩膜、皮肤、黏膜、尿液等黄染，且进行性加重，可有贫血。
不同点：新生儿溶血患儿在分娩后黄疸出现早，有母子血型不合，改良Coombs和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。ABO溶血常见，Rh溶血较少。
新生儿败血症
相同点：新生儿期巩膜、皮肤、黏膜、尿液等黄染，可有拒奶、精神萎靡等全身症状。
不同点：新生儿败血症患儿还伴有发热或体温不升，血常规感染指标高，血培养阳性可以诊断。
母乳性黄疸
相同点：新生儿在生后1～3个月内仍有黄疸。
不同点：母乳性黄疸小儿一般情况良好，无大便灰白色。停喂母乳24～48小时，黄疸可减轻。
治疗
手术是唯一有效的治疗手段，出生后2～3个月内手术为宜；如果手术延迟，患儿发生胆汁性肝硬化后，预后极差。
肝门空肠吻合术本身虽然可以延长患儿的生命，却不能逆转肝脏的损伤及进行性的肝脏硬化，大约70%的患儿最终需要肝移植才能长期生存。
一般治疗
术前准备包括积极营养支持和改善肝功能，纠正水电解质平衡紊乱和出血倾向。
患儿常规补充中链脂肪酸和脂溶性维生素A、D、E、K。
手术治疗
肝门空肠吻合术（Kasai根治术）
肝门空肠吻合术仍然是胆道闭锁的首选手术方法。此术式强调早期诊断和治疗，手术年龄应在60天左右，最迟不超过90天。手术时间在日龄60天左右者，术后胆汁排出率可达82％～90％，黄疸消退率55％～66％；如手术时间延迟，术后胆汁排出率为50％～61％。
手术适应证
明确为胆道闭锁患者，且没有以下手术禁忌证，可行Kasai根治术。
手术禁忌证
严重肝纤维化、严重畸形、评估不能耐受手术。
胆道造影和肝组织检查结果显示为非胆道闭锁患儿，禁做肝门空肠吻合术。
手术方式
肝门空肠吻合术包括剖腹手术和腹腔镜手术。手术的关键是要彻底剪除肝门纤维块，胆道重建的基本术式仍为Roux-en-Y式肝门空肠吻合。
手术并发症
胆管炎：术后最常见的并发症，发生率在50%，甚至高达100%。每次发作加重肝脏损害，因而加速胆汁性肝硬化的进程，可以显著降低患儿1～5年的生存率。
吻合部位阻塞：术后重要并发症。吻合部位的纤维组织增生，胆汁流通停止，再次手术恢复胆汁流通的希望是25%。
肝硬化继续进展：肝内纤维化可继续发展为肝硬化，可进展为门脉高压、脾功能亢进和食管静脉曲张。
肝移植
肝移植可用于胆道闭锁晚期和肝门空肠吻合术失败（术后2～3个月即可判断）的患儿。研究报道，胆道闭锁肝移植患儿手术年龄在4个月至17岁，3年生存率在90%以上。
手术适应证
患儿≤90天，肝门空肠吻合术后没有胆流或仅有短暂胆汁引流，而且肝门部组织学检查显示胆道口径小，数量少。
患儿>90天且无明显慢性肝病，剖腹解剖肝门部无残留肝管。
患儿就诊时已有明显的肝病临床表现，如肝硬化、门静脉高压、慢性肝病引起的生长迟缓等。
手术禁忌证
严重营养不良，不能耐受手术。
手术方式
移植物以成人供体的肝左外叶以及婴幼儿全肝移植物为主，供受体血型不合患儿肝移植术前 ABO血型抗体滴度应该低于1:16。
术后并发症
移植后早期（术后3个月内）主要的并发症包括肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、败血症、排斥、病毒感染（特别是巨细胞病毒感染和EB病毒感染) 、急性肾损伤等。
移植后远期（3个月以上) 并发症包括肝动脉血栓形成、门静脉血栓形成、下腔静脉或者肝静脉 梗阻、胆管狭窄、切口疝、免疫抑制剂不良反应（特别是慢性肾脏疾病）、高血压、糖尿病、肿瘤等。
药物治疗
术后激素治疗
目前研究报道，皮质类固醇作为辅助治疗，可以明显改善肝门空肠吻合术后的生存质量，增加自体肝生存的年限。
术后利胆药物治疗
肝门空肠吻合术后，利胆药物可以选择去氢胆酸、胰高血糖素、前列腺素E2、熊去氧胆酸。其中熊去氧胆酸显著改善必需脂肪酸的缺乏，并能降低胆红素水平，目前作为常规使用获得良好疗效。
术后抗感染治疗
肝门空肠吻合术术后出现胆管炎，应用三代头孢菌素7～19天，可退热，恢复胆流。常在术后第1年内预防性联用抗生素和利胆药。
肝移植后免疫抑制治疗
常用的方案为他克莫司／环孢素、激素联合或不联合吗替麦考酚酯。其他可选用的免疫抑制剂还包括雷帕霉素等。需定期监测主要免疫抑制剂药物浓度。
预后
治愈情况
若不进行手术治疗，胆道闭锁患儿预后极差，2岁内死亡。早期发现、早期诊断、早期治疗可改善胆道闭锁患儿预后及提高术后生存率。
在生后2～3个月间进行肝门空肠吻合术，肝门区有胆管直径＞150 μm，且术后3个月血胆红素浓度＜8.8 mg/dl的胆道闭锁患儿长期生存率高，预后较好。
肝门空肠吻合术后10年生存率为66.7%～89%，早期手术可增加自体肝患儿的生存。70%胆道闭锁患儿术后有肝硬化进展，需要在成年期前肝移植。
肝移植治疗胆道闭锁，预后良好。肝移植术后5年生存率为82%～98%，10年生存率为71%～90%。
危害性
胆道闭锁患儿晚期出现营养不良、脂溶性维生素缺乏，有出血的倾向。
未经治疗的患儿多于6个月～1岁左右因重度营养不良、肝硬化、门静脉高压、肝功能衰竭、肝性脑病而死亡。
日常
日常生活
保证能量和营养供给
术后应尽早恢复喂养。母乳喂养儿应继续母乳喂养，增加哺乳次数；人工喂养儿应调整饮食，保证足够营养和热量。有贫血、低蛋白血症或术后并发胆瘘、肠瘘等患儿，需要在医生指导下静脉补液，或短期实施胃肠外营养支持。
避免感染
避免接触患有传染病和急性感染性疾病人员。注意小儿保暖，室温保持在18～21℃，湿度55%为宜，定时通风换气，可适当安排室外活动。
术后密切观察，有异常情况及时就医
患儿术后突然哭闹不安、腹肌紧张并有压痛，发热，或黄疸复现，需要及时就医。
定期复查
对经手术治疗胆道闭锁得到控制的患儿，要定期复查，以便在肝组织遭到严重损害前及时发现胆管流通不通畅或阻塞情况，及时请医生给予处理。肝移植术后定期复查，及时发现排斥反应等并发症，及时得到专业处理。
疫苗接种
大剂量激素治疗≥14天的患儿，接种灭活疫苗最好在冲击治疗前2周或治疗后再接种，减毒活疫苗在治疗前4周或治疗4周后再接种。
大剂量激素治疗<14天的患儿，接种灭活疫苗无禁忌，不推荐在治疗期间接种减毒活疫苗，停用激素后即可以接种。
对于小剂量激素治疗的患儿，接种灭活疫苗，无需延迟。
对于减毒活疫苗，长期接受低剂量免疫抑制治疗的患儿需要请医生评估发生麻疹和水痘等传染病的风险以及疾病对患儿影响的严重程度，充分权衡利益与风险，在医生指导下接种减毒活疫苗接种。
适龄疫苗接种应当在移植术前完成，最好在终末期肝病发生之前。具体接种事宜可在儿科医生和社区医生讨论后进行。
预防
目前病因尚不清楚，无有效预防措施。母亲在孕期做好保健，防止感染，避免接触毒性致畸物。
产前B超检查对胆道畸形的敏感性较低，新生儿出生后应注意观察，一旦发现黄疸消退后复现，大便灰白色等异常情况，及时就诊。
部分地区研究表明随着轮状病毒疫苗接种率提高，胆道闭锁发病率降低。接种轮状病毒疫苗，可起到一定预防作用。
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