中医百科概述
是根据病理特点定义的一种肾小球疾病，以系膜细胞增生、毛细血管内增殖为特点
主要表现为蛋白尿（多达肾病综合征水平）伴血尿、高血压及肾功能损害
病因尚不明确，可能与损伤、环境、自身免疫、遗传等因素有关
治疗包括一般治疗、药物治疗、对症治疗
定义
膜增生性肾小球肾炎是根据肾活检组织病理学特点定义的一种肾小球损伤病理类型[1]。其特点是系膜细胞增生、毛细血管内增殖以及毛细血管壁重构（系膜组织插入内皮细胞和基底膜之间形成“双轨征”）[2]。
主要临床表现为肾病综合征，可伴血尿、高血压及肾功能损害，常伴有持续性低补体血症[1-2]。
分类和分型
膜增生性肾小球肾炎（MPGN）可根据病因、病理特点、发病机制进行分类。
根据病因分类
根据病因可分为特发性和继发性[1-3]。
其中特发性约占儿童和成人原发性肾病综合征病理类型的4%、7%[1]。
继发性常见病因为感染性疾病（如乙型肝炎、支原体感染）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征）、肿瘤（如白血病、淋巴瘤）、慢性肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化）、其他（如局部脂肪代谢障碍、结节病、移植肾肾病等）。
根据病理特点分类
根据光镜及电镜下电子致密物沉积部位进行分型，将MPGN分为3型[1,3-4]。
I型MPGN
光镜主要特点为弥漫性毛细血管壁增厚及内皮细胞增生，伴单核细胞和中性粒细胞浸润。系膜细胞和基质重度增生，并沿毛细血管内皮细胞间插入，毛细血管壁增厚[4]。
插入毛细血管壁的系膜基质与基膜有相似的染色，在嗜银染色下表现为双层或多层基膜图像，呈“双轨征”。系膜基质显著增加，毛细血管腔大部分闭塞，小叶结构呈分叶状。可有不同程度的肾小管萎缩和间质纤维化[4]。
免疫荧光表现为IgG、C3沿系膜区和毛细血管壁呈弥漫性粗颗粒沉积，部分病例亦可见IgM、C1q和C4沉积，IgA少见。电镜表现为内皮下和系膜区致密物沉积[4]。
Ⅱ型 MPGN
又称电子致密物沉积病。Ⅱ型MPGN的典型表现为电镜下毛细血管基底膜致密层被大量呈带状分布的电子致密物取代。
光镜下与Ⅰ、Ⅲ型相似，但系膜插入不如Ⅰ、Ⅲ型显著，30％病例有新月体形成[4]。
免疫荧光可见C3在毛细血管壁呈带状分布，而免疫球蛋白则无染色。毛细血管壁的染色可见电子致密物“双轨征”。
Ⅲ型MPGN
Ⅲ型光镜下与Ⅰ型相似。电镜下可见内皮下和上皮下致密物沉积。
又分为A、B、C三型，ⅢA型基底膜断裂；ⅢB型，中间体型致密物沉积；ⅢC型，上皮下和内皮下均有电子致密物沉积。
根据发病机制分类
最新国际指南推荐将MPGN根据发病机制分类，分成以下两种类型[1-2,5]。
免疫复合物介导性MPGN
免疫荧光主要为免疫球蛋白和补体沉积，其主要病因为感染、自身免疫性疾病、肿瘤等。
补体介导性MPGN
当免疫荧光下可见补体C3而无免疫球蛋白沉积，考虑补体旁路途径激活。
发病情况
膜增生性肾小球肾炎（MPGN）占我国原发性肾病综合征的10％～20％[6]，约占肾小球疾病的1.2%～4.2%不等[4]。同时占所有活检确诊肾小球肾炎病例的7～10%[7]。据报道，其年发病率为0.14～0.93 /100000（即每100000个人中有0.14～0.93个人发病）。
好发于8～16 岁的儿童和青少年，男女比例大致相等[1，3，6]。本病虽主要主要在儿童期或青春期诊断。在但可能发生在任何年龄[7]。
在50%受影响的儿童中，MPGN可在10年内导致终末期肾病 (ESRD)[8]。
急性肾衰竭患者中肾病理表现为MPGN的约占34.8%[3]。
病因
致病原因
膜增生性肾小球肾炎（MPGN）的病因尚不明确，目前认为与免疫学机制有关。
损伤、环境因素
损伤和环境因素包括感染、肿瘤等[1]。
感染、肿瘤等激活补体系统后，补体调节机制可能会过度活化，导致补体因子在肾小球沉积。
在单克隆丙种球蛋白相关性MPGN患者中，单克隆蛋白可与补体调节蛋白结合，导致补体旁路途径的激活。
自身免疫因素和遗传因素
补体系统异常的患者易患该病[1]。
很多致密物沉积的患者可能存在基因异常[1]。
诱发因素
诱发因素主要为上呼吸道感染，如金黄色葡萄球菌感染等。
症状
主要症状
肾病综合征表现
表现为大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞3.5g）、低白蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症。
急性肾炎综合征表现
1/4～1/3病人常在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征[6]。
具体可表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。
血尿
几乎所有病人均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿。
高血压
约1/3患者存在高血压，通常发生在疾病的进展期[1]。
高血压通常较轻，部分患者特别是补体介导型MPGN者可以出现严重的高血压。
可能伴有头晕、头痛等症状。
肾功能损害
25％起病时即有肾功能损害，超过50%患者发生肾功能不全。贫血程度与肾功能衰竭程度不成比例[1]。
肾功能不全患者可能出现血肌酐持续升高、甚至进展至尿毒症。
低补体血症
低补体血症是本病的重要临床特征，50%～70%病例可出现血清C3持续降低[6]。
并发症
主要表现为肾病综合征所引起的并发症，包括感染、血栓、急性肾损伤、蛋白质及脂质代谢紊乱等。
就医
就医科室
肾内科
出现尿中泡沫明显、血尿，或体检发现肾功能不全时，建议及时到肾内科就诊。
儿科
当儿童出现上述症状时，建议及时到儿科就诊。
急诊科
出现无尿（24小时尿量＜100ml）、严重水肿等症状时，建议及时到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿着宽松衣物就诊，方便全身体格检查。
就诊前一天注意休息，清淡饮食，避免食用高蛋白食物等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
尿液的颜色是什么样的？是否有尿色加深、血尿症状？
尿中是否出现大量泡沫？持续多长时间？
24小时尿量是多少？是否出现（24小时尿量＜400ml）或无尿（24小时尿量＜100ml）？
是否有双下肢浮肿、眼睑浮肿或全身水肿症状？
近期是否出现不明原因的血压升高或血脂升高？
病史清单
是否有膜增生性肾小球肾炎家族史？
是否有上呼吸道感染史？
是否有感染性疾病史（如乙型肝炎、丙型肝炎、支原体感染、感染性心内膜炎、分流性肾炎、脓肿、真菌感染等）？
是否有自身免疫性疾病史（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病）？
是否有肿瘤史（如白血病、淋巴瘤、浆细胞病）？
是否有慢性肝脏疾病史（如慢性肝炎、肝硬化）？
是否有其他（如局部脂肪代谢障碍、结节病、移植肾肾病等）病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、尿液检查、凝血功能、血沉、血生化（肾功能、肝功能、血脂）、免疫学检查（免疫球蛋白、补体等）。
影像学检查：肾脏B超、CT检查。
其他检查：肾脏病理活检。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼龙等。
细胞毒药物及其他免疫抑制剂：环磷酰胺，环孢素A、吗替麦考酚酯、他克莫司等。
抗凝及抗血小板药物：阿司匹林、双嘧达莫等。
ACEI/ARB类药物：卡托普利、培哚普利、氯沙坦、缬沙坦等。
抗CD-20抗体：利妥昔单抗等。
抗补体治疗药物：依库珠单抗等。
利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米等。
抗病毒药物：拉米夫定、恩替卡韦等。
抗支原体药物：红霉素、罗红霉素等。
诊断
诊断依据
病史
以下并非疾病诊断必需，但若有以下病史，可为疾病的诊断提供一定的参考意义。
有膜增生性肾小球肾炎家族史。
有上呼吸道感染史，如金黄色葡萄球菌感染等。
有感染性疾病史（如乙型肝炎、丙型肝炎、支原体感染、感染性心内膜炎、分流性肾炎、脓肿、真菌感染等）。
有自身免疫性疾病史（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）。
有肿瘤史（如白血病、淋巴瘤、浆细胞病等）。
有慢性肝脏疾病史（如慢性肝炎、肝硬化等）。
有其他（如局部脂肪代谢障碍、结节病、移植肾肾病）等疾病病史。
临床表现
表现为肾病综合征（即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症），几乎都伴血尿，常伴有高血压及肾功能损害。
实验室检查
血常规
可了解患者是否存在贫血和感染。
若血红蛋白低于正常范围，可提示有贫血。若出现外周血白细胞减少，淋巴细胞增高，可提示有病毒感染；若出现白细胞增高，中性粒细胞增多，可提示有细菌感染。以上指标均对疾病的病情判断有一定的指导意义。
尿液检查
主要包括尿常规、24小时尿蛋白定量。
尿常规主要评估有无血尿、蛋白尿、脓尿等。24小时尿蛋白定量主要用于评估尿蛋白的程度。
如尿常规出现尿蛋白、血尿、脓尿，提示可能存在肾脏病变。若出现血尿对疾病的诊断有重要意义。24小时尿蛋白定量＞3.5g是诊断肾病综合征的诊断标准之一，可协助诊断。
凝血功能
可用于评估患者有无发生血栓和栓塞的的风险。
若检查出现凝血功能异常，有助于诊断及评估膜增生性肾小球肾炎患者发生血栓和栓塞的风险。
血沉
血沉主要是协助判断疾病活动的程度，有助于辅助病情的诊断。
血生化
主要包括肾功能、肝功能、血脂等。
若出现总蛋白、白蛋白均低于正常范围，可提示患者有低蛋白血症。若血肌酐、尿素氮等数值增高，可提示出现肾脏损伤。若胆固醇、甘油三酯均高于正常范围，可提示有高脂血症。若出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，可辅助判断患者肝功能受损。均可协助疾病的诊断。
免疫学检查
主要包括补体、免疫球蛋白等。
膜增生性肾小球肾炎患者经常伴低补体血症。若检查出现补体C3低于正常范围，提示患者有低补体血症，可协助诊断。
免疫球蛋白的异常有助于了解病情的变化。可辅助诊断膜增生性肾小球肾炎。
影像学检查
肾脏B超
肾脏B超可用于了解肾脏大小，可协助诊断肾脏病变。
当肾功能受损时可能会出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，对疾病的进展阶段有一定的指导意义。
CT检查
CT检查可用于了解患者有无肿瘤占位等情况。
若CT检查发现肿瘤占位，有助于肿瘤等继发性因素的判断。
肾脏病理活检
肾脏病理活检是诊断膜增生性肾小球肾炎的金标准。
光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插人到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管拌呈“双轨征”。
免疫病理检查常lgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。
电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。
若出现上述表现，可明确诊断膜增生性肾小球肾炎。
鉴别诊断
乙型肝炎病毒相关性肾炎
相似点：均可以出现肾病综合征等症状。
不同点：乙型肝炎病毒相关性肾炎血清乙型肝炎病毒抗原阳性，肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。膜增生性肾小球肾炎血清乙型肝炎病毒抗原阴性，肾活检组织中没有乙型肝炎病毒抗原。
过敏性紫癜肾炎
相似点：均可以出现血尿、蛋白尿等症状。
不同点：过敏性紫癜肾炎除了以上症状外，还有典型的皮肤紫癜、关节痛、腹痛及黑便。膜增生性肾小球肾炎除了以上症状外，还有肾功能受损、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。
糖尿病肾病
相似点：均可以出现蛋白尿，以及肾病综合征等症状。
不同点：糖尿病肾病患者有多年的糖尿病病史，多表现为蛋白尿，常不伴有血尿；好发于中老年人；除了以上症状有特征性眼底改变。膜增生性肾小球肾炎无糖尿病病史；好发于青少年；除了以上症状，还可有血尿、肾功能不全等。
治疗
治疗目的：缓解症状，治疗原发感染病灶。
治疗原则：肾功能正常、无大量蛋白尿者，推荐单用RAS抑制剂，同时应密切随访。特发性膜增生性肾小球肾炎伴肾病综合征者，可选用糖皮质激素治疗；继发性膜增生性肾小球肾炎，主要针对病因对症治疗。
一般治疗
适当注意休息，避免到公共场所和预防感染。病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。
饮食上给予正常量0.8～1.0g/（kg·d）的优质蛋白，即富含必需氨基酸的动物蛋白。
保证热量充分，每日不应少于126～147kJ/kg(30～35kcal/kg)[9]。
水肿时应低盐饮食（小于3g/d）。
为减轻高脂血症，应低脂饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的食物，如植物油、鱼油、燕麦、米糠及豆类。
药物治疗
糖皮质激素
适用于特发性膜增生性肾小球肾炎伴有肾病综合征患者，以及同时有蛋白尿和肾功能受损者。
主要通过抑制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿、消除蛋白尿的疗效。
常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等药物。
其不良反应有面部、鼻黏膜、眼睑肿胀、荨麻疹、气短、胸闷、喘鸣等。注意肝肾功能不全、有糖尿病、高血压、高脂血症史的患者慎用。孕妇、哺乳期妇女禁用。
细胞毒药物及其他免疫抑制剂
适用于临床表现为肾病综合征和进行性肾功能减退者。
常用药物有环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素A、他克莫司等。
环磷酰胺常与激素联合应用，一般多主张静脉冲击治疗。
吗替麦考酚酯联合激素治疗膜增生性肾小球肾炎患者可有效地减少蛋白尿并能改善肾功能，且安全性好。对于无单克隆免疫球蛋白沉积的C3肾小球肾炎，应当采取吗替麦考酚酯联合激素治疗[10]。
他克莫司在难治性肾病综合征的治疗中与泼尼松相比，可提高完全缓解率[3]。
环磷酰胺常见不良反应有骨髓抑制及肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。环孢素A常见副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙跟增生等。吗替麦考酚酯、他克莫司肾毒性副作用小于环抱素。
抗凝及抗血小板药物
适用于特发性膜增生性肾小球肾炎患者以及成人有蛋白尿或肾功能受损者。对于成人膜性肾小球肾炎，有证据显示抗血小板治疗可延缓病变进展。
常用药物有阿司匹林、双嘧达莫等。
不良反应有恶心、呕吐、头晕、头痛等。注意有活动性出血的患者禁用，痛风、心血管疾病患者慎用。
ACEI/ARB类药物
适用于肾功能正常，没有活动性尿沉渣以及无症状蛋白尿患者。
常用药物有卡托普利、培哚普利、氯沙坦、缬沙坦等。
不良反应常有高血钾、窦性心动过缓、头痛等。注意妊娠、哺乳期妇女慎用。
抗CD-20单抗
适用于反复复发、激素依赖和激素耐药的肾病综合征。
主要药物为利妥昔单抗。
常见不良反应有感染、粒细胞减少、血管性水肿、恶心、皮肤瘙痒、皮疹、发热、寒战、头痛等。
抗补体治疗药物
适用于部分C3肾小球肾炎患者，可减少蛋白尿的水平。
常用药物有依库珠单抗等。
常见不良反应有低血压、发热、畏寒、寒战、荨麻疹等。注意妊娠妇女禁用、严重心衰患者禁用。
对症治疗药物
利尿剂
适用于膜增生性肾小球肾炎伴高度水肿的患者。
常见药物有氢氯噻嗪、呋塞米等。
常见不良反应有体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症。注意孕妇禁用，幼儿慎用。
抗病毒药物
适用于因肝炎继发性膜增生性肾小球肾炎患者。
常用药物有拉米夫定、恩替卡韦等。
常见不良反应有头痛、疲劳、眩晕、恶心等。注意成分过敏者慎用。
抗支原体药物
适用于因支原体感染继发引起膜增生性肾小球肾炎患者。
常用药物有红霉素、罗红霉素等。
常见不良反应由腹泻、恶性、呕吐、疼痛、食欲不振等。注意妊娠、哺乳期妇女慎用。
预后
治愈情况
膜增生性肾小球肾炎为慢性进展性疾病，预后较差[3]。约40%患者诊断后10年内进展为终末期肾病。儿童肾功能下降较成人慢[1]。
大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差[6]。
激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差[6]。
预后因素
若膜增生性肾小球肾炎出现下列指征，可提示预后不良[1]。
持续性高血压。
起病时有肾功能不全。
肾病综合征。
肾穿刺病理可见新月体(>20%)。
系膜区沉积物及毛细血管襻硬化。
慢性肾间质性病变。
Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎。
其他，如大量镜下血尿、男性 年龄大。
日常
日常管理
饮食管理
饮食上给予优质蛋白，即富含必需氨基酸的动物蛋白。宜选用优质蛋白如鸡蛋、瘦肉、牛奶等，同时控制总摄入量。
水肿时应低盐饮食（小于3g/d）。
宜低脂饮食，避免摄入油炸食物。高脂血症的患者，应少进富含饱和脂肪酸的饮食，如动物油脂；多吃富含多聚不饱和脂肪酸，如植物油、鱼油；多吃富含可溶性纤维，如燕麦、米糠及豆类等。
保持饮食清淡，避免刺激性食物和饮料、酒、咖啡等。
生活管理
外出时注意保暖，避免到公共场所和预防感染，防止病菌的侵袭。
病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。
规律生活，注意休息，避免劳累。
心理支持
保持心情舒畅，避免焦虑。有焦虑、失眠、抑郁、暴躁等情况时，亲友需及时进行开导，以免由于心理问题影响治疗效果。
随诊复查
定期随诊有助于及时评估膜增生性肾小球肾炎的治疗疗效，及时发现病情变化，并及早对症治疗，延缓肾脏疾病进展。
遵医嘱定期复查，病情变化者应每月复查一次，病情稳定者可每3～6个月复查相关指标。
复查时可能需要做血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、肝功能、血脂等检查项目。
预防
膜增生性肾小球肾炎病因及发病机制尚不明确，很难有效预防，但通过以下健康的生活方式或行为等有助于降低发病风险。
注意卫生，外出时注意保暖，预防感染。
适量运动，增强体质。
有上呼吸道感染的患者需及时就诊，规范治疗。
有膜增生性肾小球肾炎家族史、感染性疾病史、自身免疫性疾病史、肿瘤病史、慢性肝脏疾病史、移植肾肾病病史的患者需定期体检。
参考文献
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