混合型肾小管性酸中毒_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

混合型肾小管性酸中毒（混合型RTA）是Ⅰ、Ⅱ型RTA并存，兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的临床表现。有人将本型分为混合型和Ⅲ型RTA两种。认为混合型兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA两者之临床特征，被称为Ⅱ型RTA的亚型。

混合型RTA是兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的临床特征，故发病原因也兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的特征。

1.原发性疾病

散发的和遗传的。

2.继发性疾病

骨质石化症，神经性耳聋，碳酸酐酶B缺乏或功能减低，丙酮酸羟化酶缺乏，遗传性果糖耐量下降，胱氨酸沉积症、Lowe综合征、Wilson病等。

3.药物和中毒

两性霉素B、甲苯。重金属（铅、镉、汞、铜、锂），碳酸酐酶抑制剂，服用过期四环素。

4.钙代谢异常

原发性钙沉积肾病，特发性高钙血症，维生素D过量或中毒，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进。

5.全身免疫性疾病和高丙种球蛋白疾病

特发性高丙种球蛋白血症、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、甲状腺炎、肝硬化、原发性胆管硬化、慢性活动性肝炎。

6.间质性肾疾病

梗阻性肾病、肾移植排斥反应、镰状细胞血红蛋白病、海绵肾、止痛剂肾病。

混合型RTA典型者临床表现有：

1.酸中毒

典型病例有高氯酸血症，尿pH能降至5.5以下。或有糖尿、磷尿、氨基酸尿等。

2.代谢性酸中毒与低钠、低钾血症

继发性醛固酮增多促进K+的排泄，有软弱、疲乏、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现，还可有生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸性中毒表现。

3.泌尿系结石。

4.骨病

其骨病的发生较Ⅰ型RTA患者多见，儿童表现为维生素D缺乏病，成人为骨硬化症。

5.继发性甲状旁腺功能亢进

部分患者尿磷排泄下降，出现血磷下降和继发性甲状旁腺功能亢进。

1.血液化验

主要表现血K⁺、Ca²⁺、Na⁺、PO₄^3-偏低，血Cl^–增高，血浆HCO₃^–减少，CO₂结合力降低，血氯升高，血HCO₃^–降低，血钾正常或降低。

2.尿液化验

尿中无细胞成分，HCO₃^–排泄分数多4⁺+、K⁺、Ca²⁺、PO₄^3-排出增多。尿pH>5.5，尿钾排泄量增加。

3.负荷试验

（1）氯化铵试验 对可疑和不完全性Ⅰ型RTA常用试验；给受试者氯化铵0.1g/（kg·d），分3次口服，连续3天。第3天每小时留尿1次，测尿pH及血HCO₃^–，当血HCO₃^–降至20mmol/L以下时而尿pH>5.5，有诊断价值。有肝病者改用氯化钙1mmol/（kg·d），方法与阳性结果的判定同氯化铵负荷试验。

（2）尿铵测定 正常人尿铵排泄量约为40mmol/d，Ⅰ型RTA尿铵排泄量<40mmol/d。

（3）尿PCO₂测定 5%碳酸氢钠静脉滴注，使血pH维持在0.5以上，当尿pH>血pH时，尿PCO₂>血PCO₂2.66kPa或更多则有诊断意义。即一旦尿液呈碱性，无论血HCO₃^–浓度是否恢复正常，如尿PCO₂>9.3kPa可认为集合管H⁺分泌能力无异常。

（4）尿胱氨酸检查 近曲小管疾患时常存在胱氨酸尿，如阳性则有助于诊断（氰化物硝基氢氰酸盐试验：取尿液5ml加浓氨水1滴，5%的氰化钠3滴，呈紫红色反应为阳性）。在酸负荷试验中，如尿pH<5.5或更低，则诊断Ⅱ型RTA的亚型。

（5）碱负荷试验 ①口服碳酸氢钠法 从1mmol/（kg·d）开始，逐天加量至10mmol/（kg·d），酸中毒被纠正后，测血、尿HCO₃^–浓度与肾小球滤过率，计算尿HCO₃^–的百分率。正常人尿HCO₃^–为零；Ⅱ型、混合型RTA>15%，Ⅰ型RTA②静脉滴入碳酸氢钠法 以4ml/分钟的速度滴入5%NaHCO₃，持续2小时。注入前测患者血pH、PCO₂、HCO₃^–浓度和尿pH、HCO₃^–浓度；以后分别在注入30，90分钟后测血pH、PCO₂、HCO₃^–；60，120分钟测尿pH和HCO₃^–，在患者血HCO₃^–恢复正常时，尿中HCO₃^–排泄量>肾小球滤过量的15%，提示近曲小管HCO₃^–吸收障碍。血浆HCO₃^–浓度正常时，Ⅱ型RTA HCO₃^–排泄分数>15%，Ⅰ型RTA<5%。此法可鉴别Ⅰ型、Ⅱ型RTA。

4.影像学检查

KUB平片或IVP片中可发现鱼籽样肾结石。并可了解骨病情况。

5.超声检查

可了解肾脏有无钙化及结石。

混合型肾小管性酸中毒与Ⅰ型RTA相近者其诊断依据为有引起Ⅰ型RTA的病因者。有高氯性酸中毒。尿铵>40mmol/d，氯化铵负荷试验尿pH>5.5，碳酸氢钠负荷试验，（U-B）PCO₂6.0；酸、碱负荷试验阳性者可诊断混合型RTA。

混合型RTA需与Ⅰ型、Ⅱ型RTA及肾小球疾病所致代谢性酸中毒鉴别，后者常有肾小球滤过率下降，氮质血症的临床表现。也需与氮质潴留所致酸中毒的其他疾病和其他类型肾小管性酸中毒鉴别。如远端肾小管性酸中毒有时与尿毒症酸中毒可混淆，但尿毒症的代谢性酸中毒有氮质血症和血磷增高，鉴别不难。

由于遗传性特发性高钙尿症所致的肾钙化症，可引起远端肾小管性酸中毒，亦需与原发性者鉴别。此时的结石可为磷酸钙结石，但无低钾血症和代谢性酸中毒。不完全性RTA最易和特发性高钙血症分不清，此时，可作氯化铵负荷试验。其他疾病引起的继发性远端肾小管性酸中毒则各有其临床特点。

代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病，生长发育迟缓，维生素D缺乏病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。

混合型肾小管酸中毒及Ⅲ型肾小管酸中毒的治疗应参照Ⅰ、Ⅱ型。但Ⅲ型碱性药用量应更大，与Ⅰ型RTA相似者治疗同Ⅰ型。

1.病因治疗

Ⅰ型RTA患者多有病因可寻，如能针对病因治疗，其钾和酸分泌障碍可得以纠正。

如有明显继发性原因如治疗药物或金属中毒、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等，应积极治疗原发病。同时按Ⅱ型RTA的治疗原则进行相应治疗。

2.碱性药物的应用

Ⅰ型RTA碱性药物的剂量应偏小，剂量偏大可引起抽搐。因肝脏能将枸橼酸钠转化为碳酸氢钠，故常给以复方枸橼酸合剂即Shohl溶液。

3.钾紊乱的治疗

低钾者常用枸橼酸钾合剂。补钾亦应从小剂量开始，逐渐增大。禁用氯化钾。

4.钙及维生素D的应用

维生素D的用量偏大，每天注射维生素D₂或D₃30万U。当血钙>2.5mmol/L或血清碱性磷酸酶恢复正常时则停用，以避免高钙血症；应用维生素D时必须与碱性药物同用。与Ⅱ型RTA相似者治疗同Ⅱ型肾小管酸中毒。

混合型肾小管酸中毒及Ⅲ型肾小管酸中毒如早期诊断及治疗，没有发生肾钙化症者，预后一般良好。及时补碱，可延缓出现肾钙化症和肾结石；有些病人可以自发性缓解；有些肾钙化症的病人，尤其是夹杂尿路感染时，可发展为慢性肾衰竭而死亡。

对Ⅲ型肾小管酸中毒，尚无有效预防措施。而继发性疾病的预防应从治疗基础疾病入手，控制其发展致肾小管性酸中毒。对已病患者要积极治疗，防止病情进展，争取预后良好。