𧿹外翻_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

𧿹外翻是指第1跖骨与第一趾骨夹脚大于15°（外翻角＞15°）的一种足部畸形，属于常见的足部疾病。

常会导致相应部位的功能异常，可存在进行性的第1跖趾关节半脱位。

𧿹外翻可对足部的第一序列骨骼造成损伤，包括趾骨、第1跖骨、第1跖趾关节、第1跖楔关节以及第1跖骨下方的籽骨。

𧿹外翻多为女性，女性患者可占患病人数的90%以上。

𧿹外翻具有一定的遗传性，大多数患者都具有𧿹外翻的家族史。

老年人𧿹外翻的发病率明显高于年轻人。

不良穿鞋习惯

不合适的鞋型是𧿹外翻发病的重要外部因素。

穿尖头的高跟女鞋时，足前部强塞入鞋前部的窄小三角形区域内，受到挤压并且承受数倍的应力，加之鞋面弹性较差，𧿹趾被迫外翻并略外旋。

𧿹趾为适应鞋型被迫向外移位，造成外翻并略外旋。

站立、行走过多也会产生对于足前部三角区的压迫，导致𧿹趾向外斜和外旋。

足解剖结构上的某些缺陷是𧿹外翻产生和加重的基础，如原发性跖骨内翻畸形、第1跖骨及其连接的趾骨活动度增加、纵弓及横弓下塌。

特定的解剖结构异常也是𧿹外翻发生的重要内在因素。下列因素都可以单独或联合促成畸形的发生和进展。

旋前的扁平足，胫后肌腱止点异常。

第1跖楔关节过度倾斜，第1跖列过长，第1跖趾关节面不匹配。

跖骨远端关节角（第1跖骨干和跖骨头关节面的夹角，DMAA）过大。

趾骨关节角（近节趾骨基底关节面相对于长轴的夹角，PAA）过度外翻倾斜等。

青少年的𧿹外翻往往存在家族性的发病倾向。

一些炎性疾病也可引起𧿹外翻，如类风湿性关节炎，常因破坏跖趾关节引起关节向外半脱位，形成𧿹外翻畸形。

第1跖骨内翻，也就是第1跖骨在跖楔关节处内翻成角,也可能是导致𧿹外翻发病的原因。

平足，足内旋可导致𧿹趾承重，内侧压力增加，从而加大𧿹趾的外翻受力。

跟腱挛缩对足背屈的限制，将导致行走时足外展，也类似足内旋一样使足内侧压力增加，𧿹趾外翻的受力加大。

神经系统的缺陷，如中枢性麻痹也会产生诸如跟腱挛缩、足内旋等。

圆形的跖骨头较方形跖骨头有较大可能导致𧿹外翻。

明显向内倾斜的第1跖楔关节。

第1跖骨基底部外侧骨赘可加大跖间角，第2趾截趾使外侧支持丧失，第1跖趾关节囊，韧带松弛。

𧿹趾的趾骨外翻为人类所特有，正常组成𧿹趾跖趾关节的跖骨与趾骨的纵轴交角为10～20°，称为生理性𧿹外翻角。

因𧿹长伸肌无腱鞘，在出现𧿹外翻畸形时容易滑脱至𧿹趾外侧，产生弓弦作用，使𧿹趾近节趾骨底将第1跖骨头更推向内侧，致𧿹趾与第1跖骨所形成的角度增大，进而加剧𧿹外翻畸形。

原发性跖骨内翻畸形和第1跖骨活动度增加，削弱了足内侧纵弓的前臂，致纵弓下塌，前足的横弓也随之下塌，前足增宽，𧿹收肌收缩产生𧿹外翻。

𧿹外翻畸形形成后，难以自行矫正，跖骨头关节面的内侧与跖骨基底关节面分离，可产生骨性关节炎。

第1跖骨头的内侧部分长大成骨疣，骨疣上产生滑膜囊，再因受鞋的压迫摩擦而形成𧿹趾滑膜囊炎。

患者的足前部变宽，使载重点落在中间的跖骨头上。

第2、3、4跖骨头下方往往产生痛性胼胝，因而引起前跖痛。

足楔骨间和跖骨间有坚强的韧带联系，但第1楔骨、跖骨与其他楔骨、跖骨的联系较弱。

若站立过久，行走过多，经常穿高跟或尖头鞋时，第1楔骨和跖骨受非生理压力的影响而向内移位，引起足纵弓和横弓塌陷。

同时使𧿹长伸肌腱、𧿹长屈肌腱和𧿹短屈肌腱外侧头呈弓弦样紧张，增加了𧿹趾外翻的力量。𧿹趾近节趾骨基部将第1跖骨头推向内侧，第1～2跖骨间的夹角加大，在第1跖骨头内侧可以形成骨赘和滑囊炎。

第1跖骨头的内侧突出部分，即𧿹囊，因长期受压和摩擦，引起急性𧿹囊炎或𧿹趾背侧皮神经受到刺激，导致疼痛。

跖趾关节长期不能正常负重，第1跖骨头内侧囊肿，第1跖趾关节退行性关节炎，引起疼痛。

骨关节炎波及籽骨，加重症状。

第2～3跖骨头跖面皮肤因横弓塌陷和非正常负荷，形成胼胝。

第2趾近端趾间关节处背侧因与鞋面摩擦形成胼胝引起疼痛。

发现𧿹趾向外翻多长时间了？

第1个脚趾头内侧痛不痛？

目前的症状是持续性加重还是间歇性发作？

日常行走受影响吗？

家族中有无𧿹外翻患者?

是否患有类风湿性关节炎、痛风等疾病？

X线检查

CT检查

外翻角

指第1跖骨与近节趾骨轴线的夹角，反映𧿹外翻的程度。

正常男性平均10.1°，女性平均10.6°。

该角＞15°为异常。

第1、2跖骨间角

指第1、2跖骨轴线的夹角，它反映第1跖骨内收的程度。

正常男性平均8.3°，女性平均9.9°。

该角＞10°为异常。

在负重位和不负重位两种姿势下检查畸形的情况。

负重时畸形加剧，可了解病人在平时生活中𧿹外翻的真实情况，同时也要检查𧿹趾畸形程度和外翻角度。

视诊可见足部第一跖趾关节处畸形，内侧骨突凸起，可伴有红肿，按压可伴有疼痛。

观察其他足趾畸形程度、足弓情况以及下肢整体力线。

应评估第1跖趾关节/第1跖楔关节活动度、肿胀程度、内侧突起的突出程度，畸形的柔韧程度，有无胼胝疼痛以及腓肠肌紧张程度等。

X线平片检查应于负重位拍摄足的正侧位像，测出𧿹外翻角及1～2跖间角，检查第1跖趾关节是否有骨关节炎，以及骨关节面是否吻合，是否有半脱位。同时要观察𧿹外翻的内侧隆起程度和籽骨的位置。

测量外翻角（HVA，正常＜15°）和跖间角（IMA正常＜9°）。

测量跖骨远端关节角（DMAA，正常10°～15°），多数患者DMAA正常而第1跖趾关节半脱位，称作“关节不匹配𧿹外翻”。

小部分患者（通常是年轻人）的DMAA增大，关节匹配且无半脱位，称作“关节匹配𧿹外翻”。

同时应测量趾骨间的角度（趾间角，IPA），并记录第1跖骨头和籽骨的关系、内侧骨赘的大小以及跖趾关节退变的情况。

按严重程度可分为轻、中、重三度（详见概述）。

𧿹外翻合并有风湿性疾病时，可表现出类风湿因子阳性、C-反应蛋白及红细胞沉降率升高等。

这些风湿免疫疾病指标，有利于医生的诊断和鉴别诊断。

相似点：类风湿性关节炎也会出现𧿹外翻表现。

不同点：类风湿性关节炎常伴有全身多处关节受累并出现疼痛。

鉴别方法：实验室检查可见类风湿因子阳性、红细胞沉降率、C-反应蛋白增高等有助于鉴别。

相似点：痛风在急性期常出现第一跖趾关节处疼痛，位置与𧿹外翻疼痛的部位相似。

不同点：除疼痛外，关节处还可出现红肿和发热，实验室检查可发现血尿酸升高。

鉴别方法：X线或CT可见关节处痛风石，可以进一步诊断。

早期病变，且疼痛较轻的病人，可采用保守治疗。

对于较为严重的𧿹外翻，畸形和疼痛较重影响生活质量，保守治疗无效，需要进行手术治疗。

穿鞋头加宽加深的软皮鞋有助于治疗𧿹外翻。

通过适当调整鞋子、锻炼和活动获得症状缓解，可作为不接受手术的老年人或伴有神经血管疾病的𧿹外翻患者的治疗选择。

戴外翻矫形支具和𧿹趾占位器可以缓解疼痛并改善症状，但没有证据显示支具能阻止𧿹外翻的进展。

年轻患者应避免穿尖头鞋、高跟鞋。

在医生指导下使用下述方法。

应用消炎镇痛药物止痛。

防治平足症，穿合适的鞋子，可防止𧿹外翻的发生和发展。

轻度𧿹外翻可在第1～2趾间夹垫，改变穿鞋习惯，使𧿹趾和第1跖骨头避免受挤压和摩擦。

𧿹囊炎可做理疗、热敷，症状可以缓解或消失。

手术的基本目的是减轻疼痛，纠正畸形，恢复足的正常功能。

对于𧿹外翻畸外形严重，但不疼痛等病例，不建议手术治疗。

适应证

𧿹外翻角度在15°～25°，第1与2跖骨角＜13°。

跖趾关节没有退行性改变。

年龄在30～50岁的𧿹外翻病人。

手术主要方法是切断挛缩的内收肌在𧿹趾外侧基底的附着点、第1跖骨内侧骨赘切除、跖趾关节囊外侧松解、内侧紧缩。

手术原理是将牵拉𧿹趾外翻的𧿹收肌自趾骨近端转移到第1跖骨头的外侧，增加第1跖骨向外的力量，并把第1跖骨头骨赘切除，去除易受压迫的隆起。

单独使用此类手术对无第1、2跖骨间角（IMA）增大的轻度𧿹外翻疗效较为确定。

对于有明显IMA增大的𧿹外翻，此类术式通常需与其他截骨手术联合运用。

有11％的𧿹内翻发生率，如果术前IMA＞15°，则远端软组织手术的效果更差。

手术方法较多，主要有Austin、Mitchell等，并经过多次改良。

手术目的和术式略有不同，主要为纠正IMA和第1跖骨头关节面过度外翻。

这类术式对于轻、中度的𧿹外翻有较好的疗效。

但对于第1跖骨畸形较为明显的病例，此类手术不能做到完善矫形。

对于伴有明显IMA增大的病例，第1跖骨基底截骨能有效地纠正IMA，还可通过旋后、压低跖骨头来纠正第1跖骨的抬升、内旋畸形，可有效地恢复足横弓形态。

第1跖骨截骨方法有很多种，如V形（Chevron）截骨、横断截骨及弧形截骨等。

对于有第1跖骨头关节面明显外翻的病例，仅纠正第1跖骨内翻可加大第1跖骨头关节面外翻，此时可加行第1跖骨颈部截骨矫正。

Mayo术式，对于仅表现为𧿹囊炎的𧿹外翻病例是首选术式。

Mayo手术适用于𧿹囊炎明显而跖骨间角和𧿹外翻畸形不严重、疼痛局限于第1跖骨头内侧的病人。

该手术应完全切除跖骨头内侧增生的骨赘，紧缩法缝合内侧关节囊，纠正外翻畸形。

手术简单，但易于复发。

有严重关节病变、关节不稳者可考虑。𧿹趾固定在功能位，有坚强的内固定，可早期负重。

跖趾关节固定位置一般认为背屈20°～30°最合适，大于30°将产生跖痛症。

也称为Keller术式，此类手术应尽量避免或严格把握手术指征。

适用于𧿹外翻角在30°～45°，第1～2跖骨间角＜13°，第1跖趾关节退行性改变明显，年龄在55～70岁的𧿹外翻病人。

此手术切除𧿹趾近节趾骨的近端约1/3，使𧿹趾短缩，将𧿹收肌腱和外侧关节囊的挛缩紧张一并解除，使畸形得以矫正。

Keller手术缩短了𧿹趾，使本来就丧失部分功能的𧿹趾跖屈力进一步减弱，将加重跖底的疼痛。

手术后数月内伸𧿹趾无力，而且𧿹趾将永远短缩。除手术矫正外，术后正常足弓力线的维持也是保证术后效果长久的重要措施，可防止𧿹外翻的复发。

手术风险

对疼痛原因主要是严重跖关节炎的老年𧿹外翻患者，Keller术式较为简单也能解决部分患者的疼痛。

但可能导致术后𧿹趾跖屈肌力平均丢失40％，少部分人可能出现转移性跖痛以及翘趾畸形和第1跖趾关节主动活动范围降低。

关节融合与Keller术式的严重缺点和近年来各大关节人工关节置换术的成功运用，促进了足部人工假体研制与运用。

第1跖趾关节的人工关节置换术可使𧿹外翻术后具有良好的功能，能防止畸形复发。假体为合金制成。

应用于合并重度关节炎的𧿹外翻，需联合其他术式，单纯置换术不能纠正𧿹外翻。

是一种专门为跖趾关节设计的双柄可屈伸铰链式假体，由弹性硅胶制成。

允许足趾关节最大限度完成屈伸运动。

柄的横截面呈矩形，从而达到在髓腔内的抗旋转稳定作用。

优点是可以改善足趾外观形状，解除疼痛，维持稳定性和运动功能，保持足趾的长度。

多为医源性，可见于任何𧿹外翻术后。

主要原因是内侧关节囊过度重叠缝合；内侧骨赘切除过多；切除腓侧（外侧）籽骨或松解了籽骨的短屈肌短头；术中将IMA减至中立位甚至负值。术时应避免上述情况发生。

一旦发生获得性𧿹内翻，矫正手术包括软组织重排、跖骨远端和近端截骨术、近节趾骨截骨术、肌腱转位术、关节成形术、关节置换或融合术。

最重要的是防止形成进行性固定性畸形。

表现为跖趾关节过伸而趾间关节屈曲，伴或不伴两个关节的固定挛缩，通常继发于双侧籽骨切除或腓侧籽骨切除和内侧关节囊重叠缝合导致的胫侧籽骨背内侧半脱位，导致屈曲肌力和伸肌力不平衡。

治疗选择：保留跖趾关节活动的术式有：趾间关节融合、𧿹长伸肌腱转位植入跖骨颈以及跖趾关节背侧关节囊切开术，术后应以克氏针将跖趾关节保持在中立位4周。

如果存在第1跖趾关节退变，应行第1跖趾关节融合术。

软组织手术的最终结果是在可动关节周围形成软组织重叠和紧缩，限制了跖趾关节活动，但是这种活动丧失不应产生症状或功能障碍。

术后包扎𧿹趾保持跖趾关节中立位或5°屈曲位是有益的。

过伸畸形独立存在的情况很少见。

通常原因是籽骨切除或Keller手术时𧿹长屈肌腱被撕裂，所以手术中必须保持𧿹长屈肌腱的完整性。

这类并发症是足部手术所固有的。

术中注意保护神经血管，松止血带时关闭切口，并彻底止血等措施很大程度上可以避免发生此类并发症。

转移性跖骨过度负重可导致应力性骨折，偶尔发生在第2、3跖骨，很少发生在第4跖骨，常见于绝经后妇女。

保护下负重或穿硬底鞋3～4周通常可以减轻症状。

有时第2或第3跖骨应力性骨折产生断端向跖侧的成角畸形，导致跖骨头背屈，应力转移到相邻跖骨头，产生痛性胼胝（俗称“老茧”）。

对骨质疏松且尚未产生胼胝体的患者，如怀疑有应力性骨折，应使用木（硬）底鞋进行保护。

𧿹外翻手术方法繁多，做好𧿹外翻手术，应注意以下几点。

手术年龄与疗效有关，年龄越轻，效果越佳。

手术应尽可能少暴露关节。

𧿹外翻患者活动佳而无疼痛者不应做关节融合术或成形术，特别是对10岁之前的𧿹外翻患者更应注意。

任何减少跖趾关节软骨接触面的手术，可能会产生关节软骨退行性改变，从而导致跖趾关节疼痛。

关节周围软组织手术如涉及关节囊、韧带者可能产生关节强直，其强直程度与损伤程度成正比。

凡是能使跖骨相对增长的各种手术均可能产生跖趾关节强直。

大多数轻度𧿹外翻只表现为局部的疼痛不适，对整体健康无明显危害。

重度𧿹外翻可能会出现局部畸形，影响美观和足部活动，经手术矫正可改善症状。

戒烟、限酒。

日常需注意休息，避免长时间行走、运动。

尤其是不要穿高跟、尖瘦或鞋面过硬的鞋行走。

需适度进行运动，加强足底肌肉锻炼。

已经进行手术的患者，遵医嘱积极进行术后康复锻炼。

患者日常需注意自身疼痛出现的频率及强度，以评估病情进展。

当感觉病情加重时应当及时就医，使医生能够根据病情变化制定新的治疗方案。

为了防止出现𧿹囊炎，应仔细选择鞋子。

鞋的前端应为宽头，并且最长的脚趾尖和鞋子的前端之间应该有空间。

鞋子应与脚的形状保持一致，而不会挤压脚的任何部分。